協会けんぽの傷病手当金支給申請書は、公式の様式ページから入手できます。すぐに印刷する方は手書き用PDF（4ページ）、書き方を確認する方は記入例・手引きPDFを開いてください。
1〜2ページ目は本人、3ページ目は勤務先、4ページ目は医師等が記入します。 印刷はA4・片面・実際のサイズです。申請期間が終わってから会社の証明と医師等の意見を受け、必要書類を添えて加入支部へ郵送します。提出前には、申請期間・勤務状況・医師等の記載を見比べてください。記入がそろっていることと、支給条件を満たすことは別です。
紙で出すか、電子で出すか
協会けんぽは電子申請を勧めています。入力時のチェックがあり、申請後の処理状況を画面で確認できます。本人が利用する場合は、マイナンバーカードと数字4桁のパスワード等が必要です。マイナ保険証の利用登録をしていなくても利用できます。
ただし、会社の事業主記入用と医師等の療養担当者記入用は、証明・意見を受けた書類をアップロードします。資格喪失日以降だけの申請では、会社の証明のアップロードは不要です。医師等の意見は引き続き必要になります。原本は保管し、個人番号が記載された画像はアップロードしないでください。
入力・アップロード用PDFはパソコン専用です。スマートフォンを使う場合は、手書き用に記入してもらい、写真をアップロードする方法があります。事業主や家族等の代理人は電子申請できませんが、社会保険労務士による申請は可能です。紙で出す場合は、このあとの用紙・郵送の案内をご覧ください。詳しい操作は電子申請の手順にまとめています。
用紙のダウンロードと印刷
公式の様式ページには、手書き用・手書き用記入例・入力用があります。入力用は同ページの利用案内に従い、ダウンロードしたPDFをAdobe Readerで開いてください。
2026年10月13日に確認した配布ファイルは、申請書が k_shoute2607.pdf（用紙の表示は2026.6）、記入例が k_shoute_guide2610.pdf（2026.9）でした。申請書と記入例は別々に更新されるため、両方とも公式ページから取り直すと確認しやすくなります。 手元の旧様式が一律に使えないという意味ではありません。
印刷設定はA4・片面・実際のサイズ
協会けんぽは申請書をスキャナで読み取ります。サイズや印刷濃度が合わないと、処理に時間がかかる場合があるため、公式の印刷案内に従って設定してください。
| 設定 | 確認する内容 | 印刷後の確認 |
|---|---|---|
| 用紙・印刷面 | A4・片面。両面印刷のチェックを外す | 申請書4ページが4枚になっているか |
| 倍率 | 実際のサイズ。拡大・縮小・回転をかけない | 欄や四隅のマークが切れていないか |
| 濃度 | 通常設定。トナーセーブを解除する | 文字や枠にかすれがないか |
ダウンロードして印刷した申請書を、コピー機で複写して使わないよう案内されています。予備もPDFから印刷してください。記入例は提出する書類ではないので、申請書の代わりに送らないようにします。
プリンタがない場合はコンビニで印刷できます
公式の申請書ネットプリントでは、次の番号で用紙を選べます。料金は申請書の印刷代です。郵送料や医師等の意見書の費用とは別になります。
| 店舗 | メニュー・番号 | 申請書の料金・枚数 |
|---|---|---|
| セブン-イレブン | ネットプリント：00711444 | 白黒・A4・4枚・80円 |
| ローソン・ファミリーマート・ミニストップなど | ネットワークプリント：JHIA111114 | 白黒・A4・4枚・80円 |
記入例や添付書類の様式は別の選択肢です。セブン-イレブンではそれぞれ別の予約番号を使います。番号・料金は2026年10月13日の公式案内で確認しました。印刷時にもリンク先の一覧と画面をご確認ください。申請書は片面で印刷します。
4枚の担当を最初に切り分ける
- 1〜2ページ目：本人。申請者情報、口座、申請期間、仕事や報酬等の確認事項。
- 3ページ目：会社。申請期間の勤務状況と賃金支給状況。
- 4ページ目：医師等。傷病名、労務不能と認めた期間、症状・経過や治療内容等。
準備の流れは、本人が申請期間を整理する → 会社と医療機関に記入を依頼する → 戻った書類を確認する → 提出する、と考えると進めやすくなります。会社と医師等に回す順番は、公式に一律指定されたものではありません。勤務先や医療機関の受付方法に合わせてください。
記入は楷書で枠内に行い、日付が一桁の場合は左のマスを0で埋めます。訂正は記入例に従い、訂正箇所を黒塗りして欄外に正しい内容を書きます。会社や医師等の記載は、本人の判断で変更せず記入者に確認してください。
1ページ目は、まず口座を書くかどうかを決める
記号・番号は資格情報のお知らせ等で確認します。枝番は不要で、退職後の申請では在職時の記号・番号を記入します。記号・番号を書いた場合はマイナンバーの記入は不要です。記号・番号が不明でマイナンバーを記入する場合は、公式案内の本人確認書類を添えます。
公金受取口座を登録済みで利用を希望する場合は「1.希望する」を選び、下の振込先情報は記入不要です。「2.希望しない」の場合は申請者氏名と同じ名義の口座を記入してください。相続人による請求では公金受取口座を利用できず、相続人名義の口座を記入します。
ゆうちょ銀行は通常の記号・番号ではなく、振込用の店名（漢数字3文字）と口座番号を使います。氏名のカタカナは姓と名の間を1マス空け、濁点・半濁点も1字として記入してください。
2ページ目は申請期間の区切り方で決まる
申請期間は療養のため仕事を休んだ期間です。初回は、連続して3日休んだ待期の初日から記入します。ただし、待期3日間には傷病手当金は支給されません。
- 申請期間は暦で3か月以内。超える場合は申請を分けます。
- 期間が終わる前には提出できません。
- 継続して休む場合、協会けんぽは給与の締切日ごとの1か月単位を推奨しています。
仕事の内容は「会社員」だけでなく、「経理担当事務」「自動車組立」など具体的に書きます。傷病名が4ページ目と同じなら確認のチェックを入れ、別の傷病で申請する場合は、その傷病について医師等の証明を受けてください。発病・負傷日と初診日は別の項目なので、混同しないようにします。
報酬を受けた場合は、会社の証明内容と一致するか確認します。障害厚生年金・障害手当金・老齢退職年金、別の傷病による労災の休業補償給付等も支給調整に関係するため、該当欄を記入してください。
仕事中・通勤途中の傷病は原則として労災保険の対象です。該当するか分からない場合は労働基準監督署へ確認してください。法人役員など労災の対象とならない場合には別の取扱いがあるため、加入支部にも確認します。第三者の行為が原因の場合は、別途「第三者行為による傷病届」が必要です。
3ページ目を会社に回すとき
会社には「この申請期間の勤務状況と賃金支給状況の証明をお願いします」と依頼します。会社は出勤した日を〇で表示し、出勤がない月も年・月を記入します。有給休暇や公休日は出勤日として〇を付けるものではありません。
出勤していない日に対して支払われた有給休暇の賃金、出勤の有無にかかわらず支給される通勤手当・扶養手当・住宅手当、食事・住居等の現物支給も確認対象です。出勤日に対する残業手当や一時的な見舞金等は記入不要とされています。本人の報酬欄と違う場合は、会社に確認してください。
資格喪失日以降だけの期間を申請する場合、事業主欄は空欄で提出できます。 退職日以前を含む申請は、この例外とは分けて確認します。「退職した月だから不要」と判断しないでください。証明が得られない事情がある場合は、経緯を加入支部に伝えて提出方法を確認してください。
4ページ目は受診のタイミングと連動する
医師等には申請したい期間と仕事の内容を伝え、療養担当者欄への記入を依頼します。記載するのは単なる治療期間ではなく、傷病のため従前の仕事ができないと認められる期間です。支給の判断は、医師等の意見と仕事の内容などを考慮して協会けんぽが行います。
「毎月1回受診すれば必ず証明される」という条件ではありません。通院の間隔や証明できる期間は主治医に確認してください。申請期間と医師等の記載が異なる場合も、本人が期間を合わせて書き換えるのではなく、医療機関や支部へ確認します。
転院した場合はそれぞれの医療機関で意見を受けます。主治医の変更等で4ページ目が複数に分かれる場合、現行手引きは申請期間を分け、1〜3ページ目もそれぞれ記入する方法を案内しています。
傷病手当金意見書交付料は診療報酬のB012・100点です。1点10円として保険適用で3割負担なら、交付料部分は300円の計算になります。診察料等を含む総額ではありません。別の診断書も必要か、依頼前に医療機関へ確認してください。
厚生労働省の通知で自己負担とされる再交付は、交付された意見書を被保険者が紛失した場合です。返戻後の訂正すべてが自己負担という規定ではありません。訂正・再交付を頼む際は、理由と費用を医療機関に確認してください。
必要な添付書類を確認する
賃金台帳や出勤簿の写し等は、不要な書類として添付しないよう公式に案内されています。一方、次の事情がある場合は様式ページの添付書類一覧を確認してください。
- 支給開始日以前の12か月以内に勤務先や資格の記号・番号等が変わった場合：健康保険加入状況等申告書。
- 障害厚生年金・障害手当金、または資格喪失後の老齢退職年金を受けていて、マイナンバーによる情報照会を希望しない場合：年金証書・額を確認する書類等。
- 労災の休業補償給付を受けている場合：支給決定通知書のコピー。
- 第三者の行為が原因の場合：第三者行為による傷病届。
- 相続人が請求する場合：続柄が分かる戸籍謄本等。
- マイナンバーを記入した場合：公式案内の本人確認書類。
コピーと指定されていない書類は原本が必要です。情報照会を希望しても情報が取得できない場合や、個別の事情によって追加書類を求められる場合があります。この一覧だけで添付の要否を決めず、該当する公式欄と支部からの案内を確認してください。
どこに出すか
紙は加入している協会けんぽ支部へ郵送します。加入支部は資格情報のお知らせ、またはマイナポータルの健康保険の資格情報で確認できます。居住地だけで宛先を決めず、公式の支部一覧から所在地を確認してください。
勤務先が取りまとめる場合は、本人と会社のどちらが送るか確認しておきます。送る前に申請書と添付書類の控えを取り、送付日を記録しておくと、問い合わせや決定内容の確認に使えます。控えには健康情報や口座情報が含まれるため、共有先と保管場所にも注意してください。
この用紙ではない人
健康保険組合や国民健康保険に加入している方は、協会けんぽの申請書ではなく加入先に確認してください。被扶養者は、この傷病手当金の対象ではありません。
協会けんぽの被保険者でも、申請には業務外の傷病による療養、労務不能、連続3日の待期を含む4日以上の休業、給与が受けられないことなどの条件があります。給与が支給されても傷病手当金より少ない場合は、差額が支給される取扱いです。加入しているだけで支給が決まるわけではありません。
退職後の継続給付は、退職日までに継続1年以上の被保険者期間があり、退職日に受給中または受給できる状態で、退職後も同じ傷病で労務不能等の条件を満たす場合に限られます。任意継続・共済組合・国保の期間は、この1年の計算に含まれません。退職日に出勤した場合は継続給付を受けられません。任意継続に加入したことだけで新たに傷病手当金が発生するわけでもありません。
2026年10月の短時間労働者の加入要件
日本年金機構は、月額8.8万円以上という賃金要件が2026年10月1日に撤廃されたと案内しています。ただし、週20時間以上だけで加入・受給が決まるわけではありません。対象事業所、学生の取扱い、雇用期間等も確認が必要です。
企業規模の「51人以上」は、店頭の人数や全従業員数をそのまま数えるものではなく、厚生年金保険の被保険者数に基づく基準です。51人未満でも任意特定適用事業所等は対象となります。企業規模要件は2027年10月に36人以上へ拡大する予定です。
最低賃金の減額特例許可を受け、所定内賃金が月8.8万円未満の「特定減額特例対象者」は原則として加入対象外ですが、事業主を経由して日本年金機構へ申し出ることで任意加入できます。まず勤務先で加入手続きを確認し、保険者が協会けんぽであることと、傷病手当金の支給条件を別々に確かめてください。
出したあと、いつ入るか
協会けんぽは、審査の結果支払い可能であれば、受付日から10営業日以内に支払うと案内しています。投函日から10日という意味ではなく、誰でも必ずその日までに入金されるという保証でもありません。郵送・書類の確認・補正等の時間も考慮してください。
個別の進捗や振込状況は加入支部に問い合わせます。公式FAQは資格情報のお知らせを手元に用意するよう案内しています。申請書の控え、申請期間、送付日も整理しておくと説明しやすくなります。電子申請では処理状況を画面で確認できます。
給付を受ける権利は、労務不能だった日ごとにその翌日から2年で時効になります。また、同一傷病の支給期間は支給開始日から通算1年6か月です。申請書を一度にまとめられる3か月の範囲とは別の制度上の期間です。金額の考え方は傷病手当金はいくら受け取れるかにまとめています。
返戻されたら、どこから直すか
返戻された場合は、同封の案内に従って指摘箇所と必要書類を確認してください。本人欄、会社欄、医師等の欄のどこへの対応かを分けると、依頼先が分かります。必要な範囲や再提出する書類が不明なら、案内の連絡先へ確認します。
訂正後も審査があるため、「直せば必ず支給」「一律に2〜3週間遅れる」とは言えません。申請期間と医師等の意見が違う場合は確認が必要ですが、それが返戻理由として最も多いという公式の統計は確認していません。
「返ってきた」と「認められなかった」は違う
書類の補正を求める返戻と、給付を認めない不支給決定は別です。不支給の通知が届いたら、決定理由と不服申立ての案内を確認してください。理由が分からない場合は、加入支部に確認します。書類を出し直せば必ず解決するとは限りません。
審査請求の期限と提出方法
決定に不服がある場合、原則として処分があったことを知った日の翌日から3か月以内に社会保険審査官へ審査請求できます。期間経過に正当な理由があると認められる場合の例外はありますが、支部への問い合わせや再申請を考えている間も期限を確認してください。
近畿厚生局の公式FAQは、審査請求書に決定通知書のコピーを添える方法を案内しています。協会けんぽ等を経由した提出もできます。口頭での請求にも所定の手続きがあり、電話で相談しただけで請求が成立するという意味ではありません。用紙・提出先は管轄の地方厚生局で確認してください。
封をする前に
- 公式ページから用紙と記入例を確認し、A4・片面・実際のサイズで印刷したか。
- 本人欄の記号・番号、氏名、振込先等を確認したか。
- 申請期間は暦で3か月以内で、すでに終了しているか。
- 会社の勤務・報酬の証明と本人の記載を見比べたか。
- 医師等の意見を受け、期間や傷病名の違いを確認したか。
- 退職・転院・年金受給等の例外に応じて、必要書類を確認したか。
- 加入支部の宛先、提出担当、書類の控えを確認したか。
準備が整ったら提出します。支給の可否や個別の入金日が分からない場合は、控えを手元に置いて加入支部へお問い合わせください。
参考資料
- 協会けんぽ：申請書・記入例・添付書類・提出先
- 協会けんぽ：申請書の印刷案内
- 協会けんぽ：傷病手当金のよくあるご質問
- 協会けんぽ：電子申請のアップロード必要書類
- 厚生労働省：医科診療報酬点数表
- 厚生労働省：意見書交付料の取扱い通知
- 近畿厚生局：審査請求の公式FAQ
- 日本年金機構：2026年10月の賃金要件撤廃
- 日本年金機構：短時間労働者の加入要件と手続き
