70歳以上で、所得区分が「一般」か「住民税非課税」の人は、毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間に払った外来（通院）の自己負担の合計が年間の上限を超えると、超えた分が高額療養費として戻ります。これが高額療養費の「外来年間合算」です。年間上限は、2026年7月診療分までの一般区分で14万4千円です（江戸川区・港区）。
申請先は、計算期間の最後の日である7月31日（基準日）に加入している医療保険です。月ごとの高額療養費とは別の手続きで、自治体によっては対象になりそうな人に冬に申請書を送っています。
2026年8月の制度見直しで、外来の月額上限と年間上限が変わりました。この記事では、対象になる人、計算のしかた、見直し前後の上限、申請先と添付書類を、厚生労働省・協会けんぽ・自治体の案内で確かめます。
対象になる人
江戸川区（国民健康保険）の案内では、次の三つに当てはまる人が対象です。
- 計算期間（前年の8月1日から7月31日）の間に70歳から74歳である人
- 基準日（7月31日）時点で、所得区分が「一般」「低所得者1」「低所得者2」の人
- 計算期間にかかった外来診療の自己負担額が、外来年間上限額を超える人
基準日に「現役並み所得者」の区分に当たる人は対象になりません。計算期間の途中で70歳になった人は、69歳だった月までの自己負担を含めません（江戸川区）。
75歳以上の後期高齢者医療の人も、同じ仕組みがあります。港区の後期高齢者医療の案内は、基準日時点で自己負担割合が1割または2割の人の外来（個人ごと）の自己負担額の合計が年間上限を超えた場合に、超えた額を支給するとしています。
協会けんぽなど会社の健康保険に入っている70〜74歳の人も対象です。協会けんぽは、7月31日時点で被保険者として加入している人が申請し、70歳以上75歳未満の被扶養者がいれば、その人の分もあわせて被保険者が申請するとしています。
年間上限は2026年8月診療分から変わった
厚生労働省の見直し資料（令和8年8月診療分から）によると、70歳以上の外来の月額上限（外来特例）が見直され、住民税非課税の区分に新しく外来の年間上限が設けられました。自治体の案内に載っている外来年間上限額は次のとおりです。
| 所得区分 | 2026年7月診療分まで | 2026年8月診療分から |
|---|---|---|
| 一般 | 144,000円 | 216,000円 |
| 住民税非課税（区分Ⅱ・低所得者2） | －（江戸川区の表） | 96,000円 |
（江戸川区の表。港区の後期高齢者医療の案内も同じ額で、大田区の後期高齢者医療の表も2026年8月診療分からは同じ額。港区の国民健康保険の案内は、2026年7月までの144,000円の年間上限について、一般と区分Ⅰ・Ⅱの人を対象としています）
外来の月額上限（個人ごと）は、一般区分が2026年7月まで1万8千円、8月から2万2千円です。住民税非課税の区分Ⅱは8千円から1万1千円に、区分Ⅰは8千円のままです（港区の後期高齢者医療の表、厚生労働省の資料）。
厚生労働省は、区分Ⅱに年間上限を入れた理由を、年間の最大自己負担額を見直し前より増やさないためと説明しています。見直し前の月額8千円の12か月分は9万6千円で、新しい年間上限と同じ額です。区分Ⅰには、表の外来年間上限が載っていません。
どちらの上限で計算されるか
この冬（2026年12月〜2027年2月ごろ）に自治体から届く申請書は、2025年8月1日から2026年7月31日までの計算期間の分です。この期間はすべて「2026年7月診療分まで」に入るので、一般区分の年間上限は14万4千円です。
2026年8月1日から2027年7月31日までの計算期間には、一般21万6千円、区分Ⅱ9万6千円が使われます。相模原市の国民健康保険の案内（2026年10月1日更新）も、一般区分は216,000円、低所得2区分は96,000円を超える場合に外来年間合算の高額療養費を支給するとしています。
入院を含む「年間上限」とは別の仕組み
2026年8月からは、外来と入院を合わせた世帯ごとの自己負担にも年間の上限が新しく設けられました（厚生労働省、港区）。この記事で扱う外来年間合算は、70歳以上の外来の自己負担を個人ごとに1年分足す仕組みで、世帯の年間上限とは別のものです。
計算のしかた
江戸川区と港区の案内をまとめると、計算は次の順になります。
- 計算期間（8月1日〜翌年7月31日）に払った外来の自己負担額を、個人ごとに足す
- 月ごとの高額療養費ですでに外来分として戻った額を差し引く
- 現役並み所得の区分だった月（後期高齢者医療では負担割合3割だった月）の自己負担は入れない
- 保険がきかない費用（保険外診療）は入れない
- 残りの合計が年間上限を超えた分が支給される
計算の例
港区の後期高齢者医療の表にある一般区分の外来の月額上限を使って、毎月その上限まで払った場合を計算すると、次のようになります。
- 2026年7月診療分までの1年間：1万8千円 × 12か月 ＝ 21万6千円。年間上限14万4千円を超える7万2千円が戻る計算です。
- 2026年8月診療分からの1年間：2万2千円 × 12か月 ＝ 26万4千円。年間上限21万6千円を超える4万8千円が戻る計算です。
月の上限まで届かない月があっても、1年の合計が年間上限を超えれば対象になります。逆に、外来の月額上限に毎月届いていても、通院の少ない月が多ければ年間上限を超えないこともあります。
亡くなった人や、保険が変わった人
江戸川区は、計算期間中に亡くなった人については、亡くなった時点を基準日として計算するとしています。港区の後期高齢者医療も、期間の途中で資格を失った場合の基準日は喪失日の前日としています。
計算期間の途中で加入している医療保険が変わった人（退職して会社の健康保険から国民健康保険に移った人、市区町村をまたいで引っ越した人など）は、それぞれの保険で払った自己負担額を足し合わせることで対象になる場合があります（江戸川区）。協会けんぽによると、保険者が複数ある場合、支給額は保険者間で自己負担額の割合に応じて分けられ、それぞれの保険者から支給されます。
申請先と添付書類
申請先は、基準日（7月31日）に加入している医療保険（基準日保険者）です（江戸川区・協会けんぽ）。
協会けんぽの場合
協会けんぽの「年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」を使います。協会けんぽは電子申請を勧めていて、紙の申請書は加入している協会けんぽの支部に郵送します。
主な添付書類は次のとおりです（協会けんぽ）。
- 計算期間中に協会けんぽ以外の医療保険に入っていた場合：その保険者が発行した「自己負担額証明書」
- 被保険者が基準日の属する年度の前年度分の市区町村民税が非課税の場合：非課税証明書
紙の申請でマイナンバーによる情報連携を使う場合は、自己負担額証明書や（非）課税証明書の添付を省略できます。この場合は、マイナンバーカードの写しなどの本人確認書類を付けます。電子申請では、マイナンバーを使った添付書類の省略はできません。
逆に、基準日保険者が協会けんぽ以外で、計算期間中に協会けんぽに入っていた期間がある人は、協会けんぽから自己負担額証明書の発行を受けて、基準日保険者に申請します。
国民健康保険・後期高齢者医療の場合
市区町村の国民健康保険や後期高齢者医療では、対象になりそうな人に申請書を送る自治体があります。
- 港区（国民健康保険）：対象となる人に12月下旬以降に申請書を郵送。外来年間合算は、毎回の申請を省く簡素化の対象にならない
- 相模原市（国民健康保険）：対象の世帯に毎年2月下旬に申請書を送付。2022年度分から外来年間合算も自動振込の対象
- 熊本市（国民健康保険）：7月31日に熊本市国保に加入していて対象となる人に、翌年2月ごろ申請書を送付
- 港区（後期高齢者医療）：過去に高額療養費や外来年間合算の申請をしたことがある人は原則申請不要。新しく申請が必要な人には毎年2月ごろに東京都後期高齢者医療広域連合から申請書を送付
同じ国民健康保険でも、自動で振り込まれるかどうかは自治体によって違います。届いた書類の指示に従い、わからなければ書類に書かれた窓口に確かめます。
江戸川区は、外来年間合算の支給額は個人ごとに計算するものの、支給は世帯単位で、世帯主の口座に振り込むとしています。
申請書が届かないことがある
熊本市は、期間内に熊本市国保以外に加入していた期間がある場合は申請書が届かない場合があるとしています。港区の国保も、対象期間中に加入や喪失があった場合は通知が届かないことがあるとしています。年の途中で退職した、引っ越した、75歳になったといった年は、加入先に問い合わせて確かめておくと取りこぼしを防げます。
申請の期限
期限の書き方は自治体によって違います。
- 江戸川区：申請の時効は基準日の翌日から2年間
- 相模原市：申請の時効は支給申請書の到着から2年
自分の加入先の期限は、届いた申請書か加入先の案内で確かめます。
確認の順番
- 計算期間（前年8月〜7月）に70歳以上だった月があるか、7月31日の所得区分が一般か住民税非課税かを確かめる
- 病院・薬局の領収書で、その期間の外来の自己負担を合計する（保険外の費用は除く）
- 月ごとの高額療養費で戻った外来分を差し引く
- 期間中に保険が変わっていれば、前の保険から自己負担額証明書をもらう
- 7月31日に加入している医療保険に申請する。申請書が届く自治体なら、その書類で申請する
この記事で確認できなかったこと
2026年11月12日時点で、次の点は今回読んだ資料では確かめられていません。
- 協会けんぽと健康保険組合の外来年間合算の申請期限。協会けんぽの申請書ページに期限の記載は見当たりませんでした。
- 健康保険組合が、対象者に申請書を送るか、自動で支給するか。組合ごとに違う可能性があります。
- 住民税非課税の区分Ⅰの人に、2026年8月診療分から外来の年間上限があるか。読んだ表では区分Ⅰの外来年間上限は空欄（「ー」）でした。
- 75歳の誕生日の月に、それまでの保険と後期高齢者医療の外来の自己負担をどう合算するか。港区の案内は、誕生月の月額上限がそれぞれ半額になると書いていますが、外来年間合算での扱いは読んだ資料にありませんでした。
参考資料
- 厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ — 2026年8月からの年間上限の新設、問い合わせ先の確かめ方
- 厚生労働省 高額療養費制度の見直しについて（令和８年８月診療分から） — 70歳以上の外来特例の見直し、住民税非課税区分の外来年間上限、自己負担限度額の表
- 協会けんぽ 年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 — 基準日保険者への申請、被扶養者分、自己負担額証明書、非課税証明書、保険者間の按分
- 江戸川区 高額療養費（外来年間合算）制度 — 対象、計算方法、144,000円・216,000円・96,000円、世帯主口座への支給、時効
- 港区 高額療養費支給制度（後期高齢者医療制度） — 後期高齢者医療の外来年間合算、2月ごろの申請書送付、原則申請不要の人
- 港区 高額療養費（国民健康保険制度に加入している方） — 12月下旬以降の申請書送付、簡素化の対象外
- 相模原市 国民健康保険 高額療養費 — 2026年8月以降の216,000円・96,000円、2月下旬の申請書送付、自動振込、時効
- 熊本市 70歳以上の方の自己負担限度額（国民健康保険） — 期間の末日に加入している健康保険への申請、申請書が届かない場合
- 大田区 自己負担限度額（高額療養費、高額介護合算療養費） — 2026年8月診療分からの後期高齢者医療の限度額表
