40歳から64歳までの医療保険に入っている人（介護保険の第2号被保険者）も、介護保険のサービスを使えます。ただし、介護や支援が必要になった原因が、政令で決まった16の「特定疾病」のどれかである場合に限られます。65歳以上の人は原因を問わずに認定を受けられますが、40〜64歳の人は原因の病気が問われます（厚生労働省）。
港区・堺市・登米市の案内は、交通事故などが原因で介護が必要になった場合は介護保険の対象外としています。特定疾病に当たるかどうかは、主治医意見書の記載をもとに、市町村などに置かれる介護認定審査会が確認します（厚生労働省「特定疾病にかかる診断基準」）。
この記事では、16の特定疾病の中身、末期がんと初老期の認知症の判断のしかた、対象外になる例、申請の前に準備すること、認定後の負担と被保険者証を、厚生労働省と自治体の案内で確かめます。
40〜64歳が介護保険を使える条件
港区は、65歳未満の人が介護保険サービスを使うには、次の要件をすべて満たす必要があるとしています。
- 40歳以上65歳未満であること（40歳未満の人は介護保険サービスを利用できない）
- 区内に住所があること（港区の場合）
- 医療保険に加入していること
- 国が定める特定疾病が原因で、介護や支援が必要と認定されていること
介護保険の第2号被保険者は、40歳から64歳までの医療保険加入者です（厚生労働省）。健康保険組合、協会けんぽ、国民健康保険などの医療保険に入っている人は、40歳になれば自動的に資格を得て、65歳になるときに自動的に第1号被保険者に切り替わります（介護保険最新情報Vol.890のリーフレット）。加入の手続きを個別にする必要はありません（船橋市）。
保険料を払っていても、原因が特定疾病でなければサービスは使えません。ここが65歳以上との大きな違いです。
16の特定疾病
特定疾病は、介護保険法施行令第2条に個別の病名で書かれています。厚生労働省の「特定疾病の選定基準の考え方」に載っている16は次のとおりです。かっこ内は川崎市・登米市の案内にある例示です。
- がん（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る）
- 関節リウマチ
- 筋萎縮性側索硬化症（ALS）
- 後縦靱帯骨化症
- 骨折を伴う骨粗鬆症
- 初老期における認知症（アルツハイマー病、脳血管性認知症など）
- 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（パーキンソン病関連疾患）
- 脊髄小脳変性症
- 脊柱管狭窄症
- 早老症（ウェルナー症候群）
- 多系統萎縮症
- 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
- 脳血管疾患（脳梗塞、脳出血など）
- 閉塞性動脈硬化症
- 慢性閉塞性肺疾患（肺気腫、慢性気管支炎など）
- 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
厚生労働省は、特定疾病を、65歳以上に多く発生するが40〜64歳でも発生が認められるなど加齢との関係が認められ、3〜6か月以上続けて要介護・要支援の状態になる割合が高いと考えられる病気としています。
糖尿病や変形性関節症は、病名の書き方に注意
16の中には、病名に条件が付いているものがあります。
- 糖尿病は、糖尿病そのものではなく「糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症」として挙がっています。
- 変形性関節症は「両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う」ものです。
- 骨粗鬆症は「骨折を伴う」ものです。
当てはまるかどうかは、病名の条件まで含めて主治医に確かめます。
末期がんの判断のしかた
厚生労働省の「特定疾病にかかる診断基準」（令和3年4月）は、がん（がん末期）を次のように定めています。
- 組織診断や細胞診で悪性新生物と証明されている、または証明されていなくても臨床的に腫瘍性の病変があり、一定の間隔を置いた同じ検査（画像検査など）で進行性の性質を示すもの
- そのうえで、治癒を目的とした治療に反応せず、進行性かつ治癒困難な状態にあるもの
この「治癒困難な状態」は、おおむね余命が6か月程度であると判断される場合を指すとされています。現に抗がん剤などの治療を受けている場合でも、症状緩和など直接治癒を目的としていない治療なら、治癒困難な状態にあるものとするとしています。
がんと診断されただけでは特定疾病に当たらず、医師が回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限られます。
初老期の認知症の判断のしかた
診断基準は、初老期における認知症を、医学の専門家の間で広くコンセンサスの得られた診断基準を使って医師が診断するものとし、加齢によって生じる心身の変化に起因しない次のような病気によるものを除いています。
- 外傷性疾患（頭部外傷、硬膜下血腫など）
- 中毒性疾患（有機溶剤、金属、アルコールなど）
- 内分泌疾患（甲状腺機能低下症など）
- 栄養障害（ビタミンB12欠乏症など）
同じように物忘れや判断力の低下があっても、頭のけがやアルコールなどが原因の場合は、初老期における認知症には入らないということです。
対象外になる例
港区・堺市・登米市は、交通事故などが原因で介護が必要になった場合は、介護保険の対象外としています。堺市の案内は、40〜64歳の人について「特定疾病以外が原因の場合（交通事故など）は、介護保険のサービスは利用できません」と書いています。
脳血管疾患は16の特定疾病に入っていますが、診断基準が挙げるのは脳梗塞（アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞、心原性脳塞栓症など）と頭蓋内出血（脳出血、くも膜下出血など）で、明らかな血管性の器質的脳病変を有するものです。
申請の前に準備すること
申請先は、住所地の市区町村です。港区の案内では、届出人は介護保険のサービスを希望する本人か家族です。
主治医に特定疾病に当たるかを確かめる
広島市は、申請の前に主治医に特定疾病に該当しているかを確かめるよう案内しています。厚生労働省の診断基準は、主治医意見書の「傷病に関する意見」の欄に、介護が必要になった直接の原因である特定疾病名と、診断の根拠となる主な所見を書くよう医師に求めています。意見書を書くために新しく診察や検査をする必要は必ずしもなく、過去の診療録を参考に書いてよいともしています。
港区が挙げる提出書類と準備
- 要介護・要支援認定申請書
- 医療保険の加入状況がわかるもの（マイナポータルの医療保険の資格情報画面、「資格情報のお知らせ」の写し、資格確認書の写しのいずれか）
- 特定疾病で受診している主治医の氏名（フルネーム）、医療機関名、診療科名、郵便番号、所在地、電話番号、直近の受診日（申請書に書けるように）
港区は、直近3か月以内に医療機関を受診していることが必要としています。登米市は、申請のときに健康保険証（医療保険被保険者証）を持ってくるよう案内しています。
認定されたら
被保険者証は認定のときに交付される
65歳以上の人には全員に介護保険被保険者証が交付されますが、40〜64歳の人は、要介護・要支援の認定を受けたときに交付されます（堺市・船橋市）。
自己負担は所得にかかわらず1割
文京区と大田区は、40〜64歳（第2号被保険者）の介護保険サービスの利用者負担は、所得にかかわらず1割としています。文京区は、負担割合を決めるときに、同じ世帯でも64歳以下の人の所得は勘案しないとしています。
65歳になったら
65歳になると、自動的に第1号被保険者に切り替わります（介護保険最新情報Vol.890のリーフレット）。第1号被保険者は、原因を問わずに要介護・要支援の認定を受けたときにサービスを使えます。
確認の順番
- 40歳以上で、医療保険に加入しているかを確かめる
- 介護が必要になった原因の病気が16の特定疾病に入るか、病名の条件（両側・著しい変形、骨折を伴う、糖尿病性の合併症など）まで含めて主治医に確かめる
- 交通事故やけがが原因でないかを確かめる
- 医療保険の資格がわかるもの（資格情報のお知らせ、資格確認書の写し、マイナポータルの画面）と、主治医の情報を用意する
- 住所地の市区町村に要介護・要支援認定を申請する
この記事で確認できなかったこと
2026年11月12日時点で、次の点は今回読んだ資料では確かめられていません。
- 40〜64歳で特定疾病に当たらない人が、障害福祉サービスなど別の制度をどう使えるか。今回は介護保険の資料だけを読みました。
- 40〜64歳で医療保険に加入していない人（生活保護を受けている人など）の介護の扱い。
- 特定疾病に当たらないと判断された場合に、どのような通知が届き、どう不服を申し立てるか。
- 堺市の案内は交通事故など第三者の行為が原因で介護保険を使う場合の届け出を求めていますが、40〜64歳の人にどう関わるかは読んだ範囲でははっきりしませんでした。
参考資料
- 厚生労働省 特定疾病の選定基準の考え方 — 特定疾病の定義、16の病名（介護保険法施行令第2条）
- 厚生労働省 特定疾病にかかる診断基準（令和3年4月、広島市掲載） — 介護認定審査会による確認、主治医意見書の書き方、がん末期・初老期の認知症・脳血管疾患の基準
- 厚生労働省 社会保障審議会介護保険部会 参考資料3 被保険者・受給者範囲 — 第1号・第2号被保険者の受給要件
- 介護保険最新情報Vol.890（埼玉県掲載） — 第2号被保険者向けリーフレット、40歳で自動加入・65歳で第1号へ
- 港区 65歳未満でも介護保険のサービスを受けたい場合は何をすれば良いですか。 — 要件、交通事故は対象外、提出書類、直近3か月以内の受診
- 広島市 第2号被保険者(40歳以上65歳未満の方)の特定疾病 — 申請前に主治医に確認、診断基準の掲載
- 堺市 介護保険のしくみ — 特定疾病以外（交通事故など）は利用不可、被保険者証の交付
- 船橋市 介護保険のしくみ — 第2号被保険者の加入手続き不要、被保険者証の交付
- 登米市 介護保険の特定疾病について — 交通事故などは対象外、申請時に健康保険証
- 川崎市 介護保険の特定疾病について — 16の特定疾病の一覧と例示
- 文京区 介護保険の利用者負担割合 — 第2号被保険者は所得にかかわらず1割
- 大田区 介護保険負担割合証について — 40〜64歳は所得にかかわらず1割
